毛建雄医生的科普号

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毛建雄 李苏伊 裴洪岗 储冬冬深圳市儿童医院外二科 深圳 518026【摘要】目的：对腹腔镜手术与传统手术在治疗小儿美克尔憩室是进行对比研究。方法：近年来我院手术治疗的美克尔憩室伴出血28例，其中传统手术15例，腹腔镜辅助下手术13例。分析两组患儿手术时间、术后排气时间、住院时间、住院费用及并发症等差别。结果 腹腔镜辅助手术在手术时间、住院时间及术后肠功能恢复时间均较传统手术短，两者比较有统计学意义；腹腔镜手术的住院费用虽较传统术后稍高，但两者无统计学意义；传统手术术后并发症4例，腹腔镜手术术后并发症1例，两组无统计学意义。结论 腹腔镜手术由于创伤小，术后肠功能恢复快，住院时间短，切口美观等优点，是一种治疗小儿美克尔憩室的极好方法。【关键词】 美克尔憩室 腹腔镜Comparative study of laparoscopic and traditional surgical treatment of children with Meckel's diverticulum Mao jianxiong LI suyi Pei honggang Chu dongdong （Shenzhen Children's Hospital，General Surgery，Shenzhen ，518026）【Abstract】 Objective: comparative study laparoscopic surgery and conventional surgery in the treatment of children with Meckel's diverticulum. Methods: In recent years, hospital surgical treatment of Meckel's diverticulum complicated with hemorrhage in 28 cases, 15 cases of conventional surgery, laparoscopic-assisted surgery in 13 cases. The analysis of operation time, exhaust time, hospitalization time, hospitalization costs and complications of differences of the two groups of children. Results：Laparoscopic-assisted surgery in operative time, hospitalization time and postoperative intestinal function recovery time is short compared with the traditional surgery, between the two was statistically significant; laparoscopic surgery, hospitalization costs compared with traditional postoperative slightly higher, but there was no four cases of statistical significance; traditional postoperative complications of laparoscopic surgery and postoperative complications, there was no statistical significance. Conclusions: Laparoscopic surgery due to trauma, postoperative bowel function and quicker recovery, shorter hospital stay, wound appearance, etc., is an excellent method for a treatment of children with Meckel's diverticulum. 【Key words】Meckel's diverticulum laparoscopic 美克尔憩室是小儿常见的消化道畸形之一 其发生率约为 2 % ,其中出现临床症状者仅 4 %～6 %[1]。出血、肠梗阻、美克尔憩室炎及穿孔是其主要的并发症，其中出血约占20%-30%[2]。美克尔憩室的治疗以手术为主，包括传统开腹手术及腹腔镜手术，近年我院开展腹腔镜辅助下手术取得较好的疗效，报道如下。1 资料与方法1.1一般资料：我院自2005年7月自2011年12月共收治美克尔憩室并出血患者28例，男17例，女11例，年龄10月-8岁3月，平均年龄3岁2月。所有病例入院前均有出现无痛性血便，为暗红色或鲜血便，多有不同程度的面色苍白、脉搏细速等贫血表现。血色素<60g/l者3例，<90g/l者12例，11例曾行输红悬液治疗。所有病例均行腹部彩超检查，其中有3例发现右下腹有异常影像考虑为美克尔憩室，25例术前行99锝核素扫描确诊，有3例由于生命体征不稳定未行核素扫描检查。28例患者中传统开腹手术15例，腹腔镜辅助下手术13例，术中均证实为美克尔憩室。1.2传统开腹手术方法：术前胃肠减压，气管插管，全身麻醉，仰卧位。右侧腹作一横切口，逐层进入腹腔，找到回盲部后沿回肠末端向近端探查，找到憩室后根据憩室形态作楔形切除或肠段切除肠吻合术。术中根据情况决定是否放置腹腔引流。逐层缝合腹壁，关腹。1.3腹腔镜辅助下手术方法：术前胃肠减压，术前排尿，气管插管，全身麻醉，仰卧位。右侧脐旁作一纵切口，长约0.5厘米，置气腹针，建立CO2气腹，气腹压力9-11Kpa，置入0.5厘米的戳卡并进腹腔镜。左侧中下腹作一0.3厘米切口，腹腔镜直视下置入0.3厘米的戳卡，进入探查钳，于回肠末端向近端探查，找到美克尔憩室后由助手用抓钳抓住美克尔憩室，主刀将腹腔镜及戳卡取出，扩大脐旁切口到2厘米，由助手将抓有美克尔憩室的抓钳自脐旁切口送出，在腹腔外切除美克尔憩室，根据美克尔憩室形态行楔形切除或肠段切除肠吻合术，吻合后将肠管送回腹腔，术中如需放置腹腔引流，可自左侧腹戳卡处放入引流管，缝合脐旁伤口。1.4统计方法：用SPSS V 17.0 对数据进行统计，计数资料以χ(—)±s表示，两组之间用t检验，计量资料两组之间用卡方检验，P<0.05有统计学意义。2 结果 通过比较可以发现腹腔镜手术在手术时间、术后肠功能恢复时间以及住院时间较传统手术短，两者比较有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜手术住院费用较传统手术略高，但两者比较无统计学意义(P>0.05)。传统手术术后出现并发症4例，分别为吻合口瘘1例，伤口感染2例，肠粘连1例，而腹腔镜辅助下手术出现并发症1例，为伤口感染，两组术后并发症比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1，腹腔镜辅助手术与传统开腹手术对比研究项目传统开腹手术腹腔镜辅助手术手术时间 （min）70.20±6.9059.38±6.00t=4.3928，P=0.002肛门排气时间 （天）3.60±0.742.38±0.65t=4.6000，P=0.0001术后出院时间（天）8.80±1.577.54±1.19t=2.3626,P=0.0259住院费用 （元）10414.18±1159.4111163.62±870.69t=1.9082,P=0.0675术后并发症 （例）41χ2 =1.7093,P=0.1911吻合口瘘（例）10χ2 =0.8988,P=0.3431伤口感染（例）21χ2 =0.2317,P=0.6303肠粘连 （例）10χ2 =0.8988,P=0.34313 讨论美克尔憩室是由于卵黄管退化不全，而在末端回肠的肠系膜附着缘对侧形成憩室样突起，其肠端未闭合所引起[2]。1809年 Meckel 对这种先天性畸形在胚胎学和临床方面作了详细描述[3]。美克尔憩室多数位于回肠末端10～100 cm处，绝大多数有憩室的患者可终生无症状,有部分病人在开腹手术同时发现了美克尔憩室，憩室只有在继发病变时才出现各种并发症，常见并发症有出血、肠梗阻、憩室炎、穿孔等[3]。憩室内壁迷生组织尤其异位胃黏膜的存在是美克尔憩室出现并发症的主要原因之一。由于美克尔憩室位于远端回肠，因此美克尔憩室出血多为暗红色血便，如出血量大时可排鲜血便。腹片及钡餐检查很难发现憩室，而99锝同位素扫描已被证明为诊断美克尔憩室的可靠方法，其准确率可达70%-80%，黄春福等统计21例患儿后发现诊断率达73.3%[4]。近年随着超声技术的进步，超声发现美克尔憩室的比例逐渐提高，我院28例患者中术前超声诊断3例，且术中证实为美克尔憩室，可能由于3例病人中由于憩室伴有出血或伴有炎症导致憩室壁水肿增厚，彩超容易发现。 美克尔憩室一旦出现并发症即应主张积极手术治疗，手术治疗通常有2种方法，传统开腹手术和腹腔镜手术，而腹腔镜又分2种方法，即腹腔镜腹腔内肠切除肠吻合和腹腔镜辅助下将肠管提出腹腔行肠切除肠吻合。由于腹腔镜腹腔内肠切除肠吻合对术者腹腔镜吻合技术要求极高，且腹腔内吻合肠管容易出现肠道内容物污染腹腔，故临床开展较少。而腹腔镜辅助下手术由于在腹腔外行憩室切除肠吻合，在直视下手术， 憩室切除彻底，不会残留异位胃黏膜，可避免术后再次出血[5]。从我们的对比分析可以看出，腹腔镜治疗美克尔憩室比传统开腹手术有较多的优势：1.手术创伤小，手术疤痕小，仅在脐旁留有约2厘米的手术疤痕，术后恢复快，平均住院时间较传统手术住院时间短。2.腹腔镜在腹腔内探查视野更加清晰，对整个胃肠道都可以方便探查，因此腹腔镜手术除了治疗作用，其在诊断上也起了很大作用。本研究中有3例由于活动性出血，且出血量较大，未来得及做同位素扫描检查，直接行腹腔镜探查诊断了本病,且腹腔镜探查可以避免99锝同位素扫描假阳性病例而出现的盲目开腹手术，减少创伤及医患纠纷。3.通过探查钳对肠道进行探查减少因传统手术术者双手对肠道的接触，术后出现肠粘连的机率减少，术后肠功能恢复也较快。本研究中虽然传统手术出现并发症机率与腹腔镜手术无统计学差异，但并发症的发生概率仍较腹腔镜手术高。4.虽然腹腔镜手术增加腹腔镜器械收费，但由于腹腔镜手术术后恢复快，住院时间短，出现并发症少，相对住院费用增加不明显。5.手术时间较短，腹腔镜手术仅用2个小切口进行手术，进腹及关腹快，可以减少手术时间及麻醉时间。腹腔镜用于美克尔憩室的诊断和治疗，避免了传统开腹手术的一些缺点，缩短了手术时间及住院时间，减少了患者痛苦及术后并发症的发生，具有创伤小、恢复快等优点。因此，腹腔镜为诊断和治疗美克尔憩室提供了一条极好的治疗途径。参考文献1.文勇. 45例小儿美克尔憩室诊治分析[J]. 湖北民族学院学报.医学版，2010，27（2）：44-45.2. 施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：285-286.3. 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1517.4. 黄春福，谢智华，韩立明等.放射性核素显像对小儿美克尔憩室和小肠重复畸形疾病的诊断.临床儿科杂志,2009,27(7):695.5. Karadeniz Cakmak G，Emre AU，Tascilar O，et al．Lipoma within inverted Meckel s diverticulum as a cause of recurrent partial intestinal obstruction and hemorrhage: A case report and review of literature．World J Gastroenterol，2007，13( 7) : 1141-1143．

【便秘评估】儿童便秘比较常见，有功能性原因和器质性原因，功能性原因占绝大多数，达95%。虽然器质性原因少见，但器质性原因更严重，需要早期干预。常见器质性原因比如先天性巨结肠，肛门直肠畸形，肿瘤压迫等。出现比较严重便秘需要评估来鉴别功能性原因还是器质性原因。便秘评估主要有三方面，询问病史、体格检查和相关检查。病史也很重要，一些警示症状和体征的出现有助于筛查功能性原因和器质性原因。

【小儿疝气】小儿腹股沟斜疝是儿童常见的疾病，主要原因是因为腹壁在发育过程中留有缺口，导致用力时腹腔脏器进入腹股沟引起腹股沟或者阴囊鼓包。一旦出现很难自愈，需要手术修补。腹腔镜微创手术是最好的手术方法，相对传统开刀手术创伤小疤痕不明显,更美观,疼痛小，恢复快。

小儿腹股沟或者阴囊有鼓包，最常见于腹股沟斜疝或鞘膜积液。1.小儿疝气的表现 腹股沟斜疝是由于腹壁在腹股沟有一个缺口没有闭合，用力后腹腔压力增加，腹腔肠管进入缺口，到达腹股沟机阴囊，所以出现腹股沟鼓包或阴囊有鼓包。而当安静或平躺时腹腔压力下降，肠管缩回腹腔，鼓包消失。所以典型的腹股沟斜疝的特点是鼓包出现，但也会完全消失，但如果如果出现嵌顿需要手法复位才能回缩。2.发病原理在男孩中，引起腹股沟斜疝的这个缺口的产生与小孩在胎儿时睾丸发育过程有关，胎儿时小孩睾丸位于腹腔，随着发育会从腹腔降入阴囊。睾丸下降过程中从腹壁穿过腹股沟进入阴囊，就会在腹壁形成一个缺口，并且在腹股沟区形成一个通道。这个缺口正常情况下应该在出生之前愈合，因为在胎内胎儿安静相对比较好愈合。但是如果在胎内缺口没有愈合的话，出生后就会遗留一个缺口。如果缺口刚开始很小的话可能早期没有症状，但缺口逐渐增大时，大小能够进入肠管的话就会有症状出现。如果缺口比较小，只能进入液体的话，就是鞘膜积液，所以鞘膜积液与腹股沟斜疝发病原理相同，只是缺口大小不同而已。女孩用于下腹壁有子宫圆韧带通过，比较薄弱，可能会出现缺口，形成腹股沟斜疝或nuck囊肿（类似男孩的鞘膜积液）3.腹股沟斜疝与鞘膜积液的鉴别可以通过医生查体，触摸来感觉鼓包内容物是肠管或者液体，如果是肠管的话就是腹股沟斜疝，如果是液体的话就是鞘膜积液。也可以通过超声检查判断，如果超声看到是肠管就是腹股沟斜疝，如果是积液就是鞘膜积液。症状方面，一般来说腹股沟斜疝会有的时候出现鼓包，有的时候鼓包完全回纳以后就看不出鼓包，比如晚上睡觉以后可以按压鼓包，如果鼓包能够很快回纳腹腔的话，可能就是腹股沟斜疝。如果晚上睡觉鼓包是缓慢的回缩腹腔的话，也可能是交通性的鞘膜积液。也可以通过在包块的下方用手电筒照光看透光度，如果透光度很亮的话，属于透光试验阳性，鞘膜积液可能性比较大。4.小儿疝气可能出现嵌顿如果腹股沟斜疝肠管掉出来但是很松，没有卡住，在安静或平躺后能自行复位的话，是不怕的，对肠管或睾丸影响不大。但腹股沟斜疝最怕的是嵌顿，所谓嵌顿是指肠管掉出来后卡在缺口，不能回纳入腹腔，如果嵌顿的厉害的话会引起肠管或睾丸缺血，严重的会引起睾丸或肠管的坏死，如果出现嵌顿要及时就诊。发生嵌顿的表现为，腹股沟鼓包增大，摸着偏硬，有疼痛哭闹，等小孩安静后，让孩子平躺自己用手轻轻往腹腔方向推动，包块比较固定，不能缩小，那就说明嵌顿了。如果包块摸着很软，挤压会缩小就说明没有嵌顿。如果鞘膜积液的话可能包块一直在腹股沟就不算嵌顿。嵌顿不一定每次都会发生，但比较常见，而且因为危害比较大，所以在等待手术的过程中要密切观察，如果发生要及时就诊，医生可以通过手法复位，如果不能复位的话急诊手术。5.腹股沟斜疝或鞘膜积液的治疗腹股沟腹股沟斜疝一旦发生，很难自愈，因为随着小孩长大，运动量增加，腹腔压力也会增加，因为腹腔压力的存在，会经常对缺口冲击，很难有愈合机会，所以腹股沟斜疝都是需要手术后才能恢复。且因为存在嵌顿的风险，建议尽早手术。尽早手术可以减少发生嵌顿的风险。如果鞘膜积液的话比较少的积液一岁之内有自愈可能，但积液比较多、超过一岁没有自愈或一岁以后出现的症状就很难治愈，也是需要手术的。‌6.手术方法鞘膜积液与腹股沟斜疝手术方法相同，手术方式有两种，传统开刀手术和腹腔镜微创手术。传统手术是在鼓包位置切开后找到缺口进行修补，传统开刀手术的并发症更多，手术疤痕大，创伤大一点，复发率也不比微创低，所以现在传统开刀已经越来越少做了。而腹腔镜微创手术是通过脐旁切个小口，进入腹腔镜，在腹腔镜监视下去修补缺口，腹腔镜有放大作用，手术更清晰，修补更确切，手术创伤更小，疤痕小，手术后恢复更快，腹腔镜还可以检查另外一侧，如果双侧都有问题可以同时手术。两种手术都有一定的复发比例，腹腔镜微创手术已经比较成熟，如果医生操作熟练的话手术复发率比开刀手术还低。所以，腹腔镜微创手术更好，建议微创手术。且微创手术后很好护理，小孩术后一两天就能恢复到正常，也不影响日常活动。             7.日间手术为减少小孩住院不便，节省住院时间成本，医院开通了日间手术，手术完观察两三个小时即可出院，无需过夜。流程：预约我的门诊就诊→确诊后开具住院通知单，确定手术日期→挂麻醉门诊，麻醉评估→日间手术预约中心登记→预住院，术前麻醉相关检查（抽血，胸片，心电图）→手术前一天日间中心通知相关注意事项→手术当天入院等待手术→手术后观察2-3小时出院。8.关于我   本人从事腹腔镜微创手术近20年，为深圳市医师协会疝与腹壁外科分会理事，对微创治疗小儿疝气经验丰富。每年完成小儿疝气及鞘膜积液微创手术500余例，并对腹腔镜微创治疗小儿疝气进行了多项改进，取得良好效果。   门诊时间：每周一下午或周三上午《疝专病》门诊   门诊地址：深圳市儿童医院四楼外科门诊五诊室挂号指引：进入《专病》系列，点击《疝专病》预约，遇到满号也可约《普外专科》，也可门诊时间到门诊找我加号。

1、便秘分类便秘分为功能性便秘与器质性便秘，功能性便秘是指小孩肛门及肠道结构无异常，但由于饮食习惯、生活习惯、排便习惯、肠道蠕动功能等引起便秘，一般通过保守治疗能够缓解。而器质性便秘是指肛门或肠道结构异常导致便秘，比如：肛门狭窄，肛门前移，先天性巨结肠，结肠狭窄等。器质性便秘往往通过保守治疗无法缓解需要外科手术干预。2、肛门畸形肛门畸形常见于肛门不锁、肛门狭窄或肛门前移，肛门闭锁是无肛门开口且出生后不能排便很快就能被发现，肛门狭窄或肛门前移比较隐蔽不能及时发现。肛门狭窄一般是指肛门位置正常，但肛门大小异常，因为正常情况下肛门处于闭合状态，所以外观很难判断是否有肛门狭窄，但可以观察排便时便条粗细判断，如果便条较同龄孩子偏细的话需要找专业医生判断，医生可以通过肛门指检来确定。肛门前移是指肛门位置不在正常位置，往往位置靠前，肛门前移经常合并肛门狭窄，也会出现排便困难。这类肛门畸形需要手术纠正，使肛门口大小及位置正常，才有利于排便。3、先天性巨结肠先天性巨结肠是指结肠先天发育缺乏神经节细胞，无神经节细胞的结肠处于痉挛状态，不能舒张，肠管蠕动功能也下降，所以大便通过困难引起便秘，而且是比较严重的顽固性便秘。由于较多大便及气体堆积于正常肠管，所以导致靠近病变肠管的结肠就会扩张。通过钡灌肠造影就会发现肛门以上有较细的结肠而临近结肠扩张增粗，形成“有细，有粗的形态”。由于目前没有药物能够促进肠壁神经节生长，而且随着小孩生长发育也不会长出新的神经节，所以确诊先天性巨结肠需要手术切除病变肠管才能缓解便秘症状。婴儿由于大便偏稀，还不成型，大便相对好排，即使有巨结肠，也能排便，但排便量少，排气量也少，经常表现为腹胀。4、顽固性便秘或腹胀要重视一旦出现顽固性便秘或腹胀需要就诊临床中一些“粗心”的父母由于缺乏经验，小孩肛门外形明显异常也没有发现，当出现了比较严重的便秘到外科就诊时才被发现。一些巨结肠患儿一直有比较顽固便秘，但家长一直当功能性便秘在对症治疗而症状始终不能缓解，一旦病情加重，出现肠梗阻，小肠结肠炎住院做检查才发现。因此，关注小孩肛门，关注排便情况非常重要，如有异常及时就诊。5、如何就诊本人专科门诊时间为：每周一下午或周三上午，先天性巨结肠专病或普外专科。深圳市儿童医院门诊楼四楼五诊室。

毛建雄刘磊王斌王建尧 【摘要】：目的采用门静脉部分缩窄法建立SD大鼠门静脉海绵样变性(CTPV)的动物模型,观察成模过程中门静脉压力、门静脉及周围组织的结构变化,为临床及基础研究提供可靠、稳定的模型动物。方法将SD大鼠100只,随机分为2组:假手术组和模型组,每组各50只。模型组用21G口径的钝头针对大鼠门静脉部分缩窄术;假手术组仅对门静脉进行游离探查,不进行缩窄。各组分别在术后1、2、3、4、6w随机取出10只,行门静脉测压、门静脉造影、病理学等观察门静脉及其周围组织侧支循环的形成情况。结果假手术组大鼠术后各时间段均未形成门脉高压,门静脉造影未见有侧支循环形成。模型组术后1w即形成门静脉高压,门静脉造影显示术后第3w,肝门区可见向肝性侧支循环,术后6w,门静脉区形成典型的海绵样变性。结论用21G钝针头行门静脉部分缩窄,可以复制出类似CTPV的大鼠模型。术后3w门静脉压力达到高峰,以后稍有下降并逐渐趋于稳定,在术后3w门静脉已出现向肝性侧支循环,到6w时形成典型的门静脉海绵样变性改变。